Dados do Segurado

Nome

Email

Telefone Res.

Telefone Com.

Telefone Cel.

Fax

Sexo M F

Nascimento

Estado Civil Casado Solteiro Outro

CPF do Segurado

Escolaridade Completa 1º Grau 2º Grau 3º Grau

Profissão

Dados do Veículo

Marca/Tipo/Modelo

Ano Fab./Ano Mod. /

Nº do Chassis

Nº da Placa

0 Km Sim Não

Possui anti-furto? Qual

Valor do veículo

APP - Morte de passageiros

APP - Invalidez de passageiros

RCF - Danos Materiais

RCF - Danos Morais

RCF - Danos Corporais

Opcionais AC DH ABS Air Bag Duplo Air Bag Simples

Banco de Couro Vidro Elétrico Trava Elétrica Outros

Tipo de Franquia Normal Reduzida Outras

Cobertura de Vidros Sim Não

Km média anual

Equipamentos/Carroceria

Blindagem

Possui kit gás Sim. Valor: Não

Carro Reserva Sim. Dias: Não

Outras coberturas desejadas

Renovação Sim Não

Seguradora

Houve sinistro com indenização Sim Não

Bônus para cálculo

Veículo está alienado? Sim Não

Uso principal do veículo Lazer Lazer/Ida e volta ao trabalho Comercial (para atividade profissional)

Dados do Condutor Principal

Condutor Principal

Sexo M F

Data de Nascimento

CPF do Condutor Principal

Estado Civil Casado Solteiro Outro

Data 1ª Habilitação

Outras informações

CEP pernoite do veículo

Residência Própria Alugada

Tipo da residência Casa Apto. Condomínio Fechado

Utiliza veículo para ida/volta a instituição de ensino Sim, c/ garagem Sim, s/ garagem Não utilizo

Segurado teve veículos roubados/furtados nos últimos 24 meses Sim Não

Guarda o veículo em garagem fechada e protegida Residência e Trabalho Somente na Residência Somente no Trabalho

Possui filhos Sim / Idades / / Não

O(a) segurado(a) e/ou o condutor(a) principal reside com pessoas com idade entre 17 e 26 anos? Sim / Idades / / / / / / Não

Relacionar abaixo todos os demais condutores que residam com o(a) Segurado(a) e/ou Condutor Principal

Nome	Data Nascimento	Data 1º CNH	Estado Civil	CPF

Tem outros veículos na residência Sim/Quantos: Não

Se "sim" Com seguro Sem seguro

Viaja mais de 02 vezes ao mês com o veículo Sim Não

Observações