Nome

Email

Telefone Res.

Telefone Com.

Telefone Cel.

Fax

Endereço

Número

Complemento

Bairro

Cidade

Estado Acre Alagoas Amapá Amazonas Bahia Ceará Distrito Federal Espirito Santo Goiás Maranhão Mato Grosso Mato Grosso do Sul Minas Gerais Pará Paraíba Paraná Pernambuco Piauí Rio de Janeiro Rio Grande do Norte Rio Grande do Sul Roraima Rondônia Santa Catarina São Paulo Sergipe Tocantins Exterior

Tipo do imóvel Casa Casa em condomínio fechado Apartamento Apartamento em condomínio fechado

Tipo do construção Alvenaria Madeira Mista

Trata-se de renovação Sim Não

Idade do imóvel anos

Tem seguro do imóvel? Não Sim. Há quantos anos?

Utilização Residência Habitual Residência de veraneio

Dispositivos de proteção Alarme simples Alarme monitorado com central Cerca elétrica Cão de guarda

Coberturas e valores desejados
Incêndio, raio e explosão: (considerar valor de reconstrução/custo mais conteúdo: móveis, utensílios,equipamentos eletro-eletrônicos. Não considerar jóias,obras de arte, relógios e coleções)	R$
Danos elétricos:	R$
Roubo de bens:	R$
Responsabilidade civil familiar:	R$
Pagamento de aluguel: (considerar valor mensal)	R$
Vendaval, chuva de granizo:	R$
Quebra de vidros:	R$

Observações